Załącznik nr 6
OŚWIADCZENIE NIEREZYDENTA
WŁAŚCICIELA/TRENERA/HODOWCY/JEŹDŹCA/PRACOWNIKA OBSŁUGI STAJNI1 

Nazwisko i imię/Nazwa: 	
	
Adres zamieszkania / siedziba: 	
Kod pocztowy:		Miasto: 	Kraj:	
			
Ulica: 	Nr domu: 	Nr lokalu: 	
			
Adres do korespondencji2:	
	
Telefon kontaktowy oraz adres email:	
	
Miejsce urodzenia3
	Data urodzenia3
	Nr identyfikacyjny podatnika5

Rodzaj numeru identyfikacyjnego
/dokumentu stwierdzającego tożsamość	Kraj wydania numeru identyfikacyjnego /dokumentu stwierdzającego tożsamość

Imię Ojca3: 	Imię matki3: 	

Ewentualne należności z tytułu udziału w wyścigach konnych w sezonie ………………..………. konia …………………………………………………….…..…………………………………… proszę przekazywać na mój rachunek w Banku …………………………………………………………….. nr: …………………………………………………………………………………………………… 

□ Oświadczam, że w ……………..….. roku prowadzę działalność gospodarczą związaną z chowem i hodowlą, trenowaniem lub dosiadaniem koni. 

□ Zamierzam opodatkować przychody z tytułu nagród wyścigowych w swoim kraju.4

W przypadku zmiany którejkolwiek z powyższych informacji, zobowiązuję się powiadomić organizatora wyścigów konnych o tym fakcie, najpóźniej w dniu odbycia się pierwszej gonitwy po zmianie danych.

Wyrażam zgodę na potrącanie z należnych nagród wyścigowych/premii, finansowanych przez Totalizator Sportowy jak i przez inne podmioty zewnętrzne, wszelkich moich zobowiązań w stosunki do Totalizator Sportowy Sp. z o.o. z tytułu nieopłaconych zapisów koni do gonitw jak i innych umów łączących mnie 
z Totalizatorem Sportowym (m.in.: najmu boksów stajennych, najmu lokalu). 

                                                                                                 ……………………………………………………………….……
Data i podpis osoby składającej oświadczenie

1  niepotrzebne skreslić
2  wypełnić jeśli jest inny niż powyżej 
3  wypełniają osoby fizyczne  
4  w przypadku zgłoszenia zamiaru opodatkowania przychodów z nagród wyścigowych w kraju innym 
niż Polska należy przesłać najpóźniej do dnia rozegrania gonitwy zaświadczenie wydane przez właściwy urząd administracji  publicznej potwierdzający fakt  prowadzenia działalności  gospodarczej  i opłacania podatków  w innym kraju. 
5 Nr służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych uzyskany w państwie, 
w którym podatnik ma miejsce zamieszkania, a w przypadku braku takiego nr, nr posiadanego dokumentu stwierdzającego tożsamość uzyskany w tym państwie. 

E-mail: sluzewiec@totalizator.pl